六盘水市保险行业协会|保险|协会
一、背景与概况
贵州省是全国贫困大省，全省有493万贫困人口，贫困人口数量排全国第1位，占全国8.77%。2016年7月11日，中国保监会、贵州省人民政府印发《关于在贵州建设“保险助推脱贫攻坚”示范区的实施方案》（保监发【2016】59号），国家对保险在贵州助推脱贫攻坚提出了更高的要求，为全力贯彻落实该政策，在坚持政府主导、在承办新农合经办服务和商业大病保险服务运作模式的基础上，六盘水市积极探索创新，率先在全省范围内建立了新农合基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重医疗保障体系“一站式”服务管理模式：农村贫困人口看病就医所产生的费用达到补偿标准的在医院结算窗口或者我公司营业网点仅需办理一次手续就可享受到三重医疗保障“一站式”即时结报服务。
二、基本模式和创新做法
（一）公司高度重视，配套保障到位。六盘水分公司全面承接政府委托经办新农合审核服务与大病保险业务，得到了总、省公司大力支持。在市县两级公司成立健康保险部，同时批配相关运行设备。为服务好医疗保险业务公司不断加强新农合服务队伍的建设与培养，通过岗前培训、专项培训、业务考核方式培训了113名属有医学背景的新农合业务服务人。
（二）创新经办模式，实现三重医疗保障“一站式”结算。
通过“大病系统”与“农合系统”传输过来的基础补偿数据自动判断大病理赔对象并计算大病理赔金额，对应的理赔金额自动反馈到“农合系统”，并在“农合系统”打印的住院报销补偿单上体现。在市卫生计生委的牵头下，与市民政局确定了利用新农合基础补偿与商业大病保险赔付平台同步开展民政医疗救助方案，通过该服务平台实现了参合农民在定点医疗机构办理出院手续时只需在报销补偿单上签字认可，即可实现新农合基础补偿、商业大病保险赔付及民政医疗救助三项政策“一站式”结报，同步享受国家各项惠民政策。同时还建立了以卫计部门牵头，民政局、中国人寿、中国移动等多部门密切协作的工作机制, 使老百姓能及时享受到国家的医疗保障。
(三)发挥保险专业优势、精细测算助力精准扶贫。公司运用保险风险管理功能，积极发挥保险机构在市场、网络、专业技术等方面的优势，首先组织专业人员深入乡村、医院进行调研，掌握农村困难群众患病住院、医疗费用支出、结算等第一手资料，为测算分析建立基础数据库；而后协助有关政府部门对医疗救助的救助范围、救助比例、年封顶线等进行反复地测算和论证，对救助对象、救助原则作出详细明确的规定，细化救助方案。
（四）优化服务、加强管理、为贫困人口撑起健康“保护伞”。为着力解决农村困难群体看不起病、医疗费用报销手续烦琐的问题，公司进一步优化服务流程。在日常工作中，公司积极组织人员配合相关部门定期不定期深入到定点医疗机构和救助对象家中，采取查看处方、调阅医疗救助信息和走访救助对象等形式，对救助对象的住院情况、定点医院医疗费用情况进行监督检查，发现问题及时处理，以保证其医疗情况真实及医疗救助合理。实施“一站式”结报，大大节省了群众为报销医疗费用来回奔波的精力和时间，进一步减轻了困难群众的经济负担，真正做到了便民、利民、惠民，为贫困人口撑起健康的“保护伞”。
三、创新成效与作用
通过三重保障基本制度“一站式”即时结报服务，取得了百姓受益，政府满意的成效。2013年至2016年11月累计为44712人次支付大病保险22824.92万元。大病患者报销比例在新农合基本医保基础上提高十几个百分点。大病保险减轻农民就医大额医疗费用支出压力的作用非常明显，很好地实现了国家******新农合大病保险政策的初衷。自我公司经办新农合与大病保险业务以来，受到了各级政府及相关部门的一致好评。2015年6月11日被人力资源和社会保障部、中国保险监督管理委员会授予“全国保险系统先进集体”称号。
案例1：盘县普古乡刘某，生病前和妻子在家种地、养猪，收入微薄，生病后无收入来源。两个儿子已成家，均在坪地乡打小工为生，年收入2万元左右，刘仕元医疗费用全靠两个儿子负担。，2016年1月至2016年7月因病多次就医，医药总费用63992.05元，保内费用62640.10元，新农合补偿费用37716.40元，大病保险补偿10439.35元，民政医疗救助补偿5408.16元，新农合实际补偿比为58.94%，大病保险实际补偿比为16.31%，民政医疗救助实际补偿比为8.45%，三重医疗保障合计实补比达83.70%。
案例2：盘县石桥镇张某，未患病前在煤矿做采煤工作，因工作不幸患上肺癌，家有妻子在家种地，子女5名，大儿子已大学毕业，但因父亲重病回家照看，没有工作；有三个子女分别在贵州医科大、遵义师范读大学，另一个女儿在攻读研究生学位，均无收入，子女读书靠贷款和助学金。2016年1月至10月因病多次住院，医药总费用135846.14元，保内费用132082.14元，新农合补偿费用90011.53元，大病保险补偿22090.90元，民政医疗救助补偿5475.70元，新农合补偿比66.26%，大病保险实际补偿比16.26%，民政医疗救助实际补偿比4.03%，三重医疗保障合计实补比达86.55%。张启福生病后经新农合基本医保报销、大病保险理赔、民政医疗救助后经济困难大大减轻，患者家属十分感谢国家政策好。
四、经验与启示
建立完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重医疗保障体系是一项民心工程、社会工程，是妥善解决农村贫困人口因病致贫、因病返贫的重要手段，更是国家实施健康扶贫工程的必然要求。加强保险与扶贫政策的协调配合，完善保险扶贫政策和支持措施，创新保险扶贫机制，将建立与国家精准扶贫大政策相适应的保险服务机制为更高目标。今后我公司将继续坚持“以民为本、为民解困、为民服务”的精准扶贫宗旨，以更大的决心、更明确的思路、更高效的举措参与到精准扶贫工作中去，充分发挥保险公司在健康扶贫中的作用。