人身保险合同纠纷典型问题归纳与分析

《保险法》司法解释四，2018年9月1日开始施行，这是最高院第四次对《保险法》出台司法解释，加上分别于2009年10月、2013年6月、2015年11月出台的保险法解释一、二、三，就保险法已经有四个司法解释，可谓似雨后春笋，这也说明保险合同纠纷案件逐年增多，笔者尝试从人身保险和财产保险纠纷划分来总结归纳该类纠纷的典型问题。本期先归纳人身保险案件的问题。

典型问题一

投保人未履行如实告知义务

保险公司做出拒赔、解除合同的决定，最常见的理由之一就是投保人或被保险人未履行如实告知义务，故意隐瞒被保险人投保前的病史。最大诚实信用原则是告知义务的理论来源，在投保时，对于作为保险标的的被保险人的身体健康等状况，保险公司与投保人或被保险人之间存在明显的信息不对称。因此投保人的如实告知就是保险公司进行评估保险费、是否承保的依据。

为此《保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。

注意点：

1、保险公司有时会要求被保险人进行体检，但体检只是保险人承保时的的一种辅助手段，不能免除投保人或被保险人的如实告知义务。

2、投保人向保险代理人口头告知病史，但在投保单中对其过去是否曾经患过下列症侯、疾病或手术史、是否曾经住院检查或治疗等健康类问题时均在“否”一栏中打“√”，举证责任在投保人，并且需要充分的人证、录音等证据，否则法院会认定未履行告知义务。

3、投保人告知义务，以保险公司的询问为前提，对未询问事项无告知义务，一般保险公司采用书面询问方式，易保存，易证明。在保险法司法解释二出台之前，保险公司的保险条款对重大疾病的询问多为概括性条款，而没有具体内容，出现保险事故进行诉讼时法院会认定保险公司没有对具体的疾病进行询问，而免除了投保人的告知义务，判决保险公司承担保险责任，因此在保险法司法解释二第六条 ：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”该条款对保险公司的询问范围进行了明确，即询问要有具体内容，不能简单的进行像是否有患疾病史等概括性询问，之后保险公司的询问条款都进行了相应调整，将重大疾病的种类、名称都作了列举式的询问。

典型问题二

保险人的明确说明义务

《保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

保险公司的说明义务分两个层次，一是一般格式条款的说明义务；二是免责条款的提示、明确说明义务。

一般格式条款的说明义务，如“重大疾病”的说明义务，只需投保人在含有保险条款设置的“投保人声明”栏签字，即视为说明，但重大疾病是个模糊的概念，需要对重大疾病的种类、定义进行描述，否则视为约定不明，将作出不利于格式合同提供方即保险公司的解释。

免责条款的提示说明义务：

职业类别条款，保险公司会划分不同的职业类别，特定职业不得投保某类保险。如根据保险公司规定，其承保范围是1-4类职业，5类职业不符合投保规则，该条款属于免除保险人责任的条款，保险人负有明确提示说明义务。另外保险公司职业分类标准，应向投保人解释工种分类，列举具体工种与分类之间的对应关系，解释不明的，不能对投保人产生约束。

无证驾驶、酒后驾驶等禁止性行为，作为免责条款，不需要做过多说明，保险人在投保单或其他保险凭证上作出了“足以引起投保人注意的提示”，即应当认定其尽到了明确说明义务，免责条款生效。

故意犯罪、醉酒驾驶等违法行为，被保险人对于保险事故的发生存在主观故意和重大过失，法律倾向减轻甚至免除保险人的明确说明义务。保险法解释二第十条“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”

网络投保的说明义务：网络投保过程中会出现拒赔职业的页面，且对于具体哪些事项拒赔有相应的举例说明，不存在误导和歧义，能够让投保人理解其含义。网络页面应属于书面形式，应认定免责条款生效。自助保险卡即卡单，其类似于网络投保，需要网上激活，激活时会对保险责任、免除条款等保险内容进行详细说明，一般认为已经履行了明确说明义务。

典型问题三

保险代理人行为的责任承担

保险代理人是受保险人的委托从事保险业务的个人，其在从事保险业务中的行为都是代表保险人，保险代理人的行为产生的法律后果都应由保险人承担责任。《保险法》第一百一十七条规定“保险代理人是根据保险人的委托，向保险人收取佣金，并在保险人授权的范围内代为办理保险业务的机构或者个人。”

1、保险代理人代填写保单存在风险，例：保险代理人在填写人身保险投保书时并未按照投保书上的“询问情况”进行询问，投保人只是在投保书的权益名一栏进行签字，其他情况均是保险代理人自行填写，根据法律规定，投保人的如实告知义务以保险人的询问为前提，而非主动告知，保险代理人在代为填写行为，没有尽到法定的询问义务，相应的条款可能无效，根据保险人的授权代为办理保险业务的行为，由保险人承担责任。

2、保险代理人知道被保险人的患病情况，认为被保险人“患病不严重的，是常见的小疾病”不影响投保并接受投保时，不能认定投保人在投保时故意或者因重大过失未履行如实告知义务。应根据《保险法》第十六条第六款“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第七条“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。”之规定，保险人已经知晓被保险人情况，仍接受投保的，应按保险合同履行，承担保险责任。

典型问题四

重大疾病、死亡的认定

重大疾病的认定

一般保险条款约定重大疾病5类、共45种，及对每种疾病都会有特定的保险条款释义，如：慢性肝功能衰竭失代偿期，须满足下列条件：1 持续性黄疸，2 腹水，3 肝性脑病，4 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

若被诊断出来的疾病并非保险合同所定义的重大疾病，则不符合保险公司支付重大疾病保险金的条件。

死亡的认定

意外伤害保险中，经常会的案例被保险人“猝死”，保险公司拒赔的案例，当发生“猝死”案件时，当事人出于风俗，公序良俗的影响，在没有进行死检的情况下，就下葬或火化，并在火化后才向保险公司报案，因为“猝死”只是一种死亡的表现形式，而不是死亡的原因，因家属的原因最终导致无法确定死亡原因，该举证不能的过错责任应在当事人一方。

若当事人在发生“猝死”，经医院诊断后，及时向保险公司报案，尽到保险事故的通知义务，而保险公司接到报案后，未及时勘验现场，未进行尸检，最终导致被保险人死因无法查明，保险公司在履行保险合同义务时存在过错，应承担保险责任。

意外伤害，保险条款释义“以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”看两个行为相似但结果不同的案例：“摔倒”后死亡，一个为经鉴定系因脑溢血死亡，因自身疾病导致摔倒，非因意外伤害死亡，拒赔；另一个是死亡原因为：脑外伤，脑出血死亡，系突然摔倒造成脑出血进而死亡，符合意外伤害的定义，应赔。

典型问题五

医疗费用适用损失补偿原则

补偿原则是指被保险人因保险事故发生而遭受损失，保险人对被保险人的损失进行填补。保险公司的保险条款会约定：“若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构）取得补偿，我们在保险金额的限额内仅承担剩余的保险责任。

在保险法中关于人身保险合同的条款中并未规定人身保险不得重复保险、不得重复获赔，根据法律规定，人身保险合同不但可以重复保险，而且还可以按约定重复获赔。但医疗保险的保险标的为被保险人在保险期间内因疾病住院而产生的必要的、合理的医疗费用，故属于财产保险。因此司法实践中对医疗保险普遍适用补偿原则。

但适用补偿原则有以下前提：1、保险条款有明确约定，2、补偿原则条款为限缩性条款，保险人应对于该条款主动、充分地向投保人进行明确说明，否则该条款可能被认定无效；3、有证据证明被保险人已经从其他途径获得补偿。

典型问题六

人身险残疾等级标准的认定

保险人在保险合同中约定《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，被保险人因该事故导致身体残疾，则按合同所附的比例表给付残疾保险金。此为保险公司普遍适用的标准。

目前确定人体残疾程度的规范标准有最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布2017年1月1日起施行的《人体损伤致残程度分级》，该标准为司法机关对人体损伤致残程度鉴定统一适用；还有2014年新版的适用于劳动工伤的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准。因标准等级制定不同，为避免相关纠纷的产生，需正确适用定残标准。