【举案说法】猝死属于“意外伤害事故”吗？

【中国保险报注】“意外伤害”指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。而“猝死”在法医学上明确为外表似乎健康的人因内在病变而发生的死亡。故本质上是一种疾病死亡，而非意外，只是具体病因没有查明罢了。

【程太和】

案件焦点

“猝死”是否属于意外伤害保险的承保范围？保险理赔中死亡原因的举证责任如何分配？

一审审理与判决

《意外伤害保险条款》第十九条将“意外伤害”界定为：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。第四条“责任免除”中规定了保险公司不负担给付保险金责任的免责情形，其中猝死导致被保险人死亡未包括在内。

本案中，被告向法庭提交了《尸检告知函》一份，言明被保险人无任何外伤，不符合意外伤害保险承保责任范围，为明确责任及维护权利人的权益，建议进行尸检。该函开具对象为某村及李大锋的家属，但被告未提交其已将函件送达的证据。

一审法院审理认为，意外伤害保险中的“意外伤害”包括“意外”和“伤害”两层含义，其中“意外”的构成必须具备意外发生、外来原因造成、突然发生三个要件；“伤害”的构成必须具备致害物、伤害对象、伤害事实三个要件。原告主张索赔需举证本案事故符合意外伤害保险责任事故的构成要件。原告未举证有致害物的存在，并且致害物破坏性地接触李大锋身体，也未举证有外来原因造成事故发生，故该案不构成意外伤害的保险责任。猝死在法医学上是指外表似乎健康的人因内在病变而发生急速、出人意料的死亡，故猝死通常是由于内在病变引起的死亡。李大锋的死亡过程中又不存在其他外来因素的影响，故原告以此为由主张被告赔偿，依据不足，一审法院未予支持，判决驳回原告的诉请。

两原告不服一审判决，认为在没有尸检的情况下，死因无法查明，不能排除外来伤害的可能，遂向中级人民法院提起上诉。

二审裁判

二审法院审理认为，投保人与人寿保险公司签订的“老年人意外伤害保险”合法有效，双方均应遵守。在双方约定的保险条款中明确“意外伤害”为：遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。李大锋的死亡原因为猝死，经过当地公安部门调查，已排除了他杀的可能性，故应当认定李大锋的死亡非外来原因所致。况且，猝死在法医学上明确为外表似乎健康的人因内在病变而发生的死亡。两上诉人认为李大锋的具体死亡原因没有查清，不应排除有外来伤害的可能，对此，原审法院将举证责任分配给上诉人并无不当。在上诉人无证据证明李大锋猝死系外来原因所致的情况下，对其要求人寿保险公司支付意外伤害保险理赔款的上诉请求，不予支持，遂判决驳回上诉，维持原判。

评析

依双方意思自治订立的保险合同条款明确载明：“意外伤害”指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。而“猝死”在法医学上明确为外表似乎健康的人因内在病变而发生的死亡。故本质上是一种疾病死亡，而非意外，只是具体病因没有查明罢了。尽管猝死具备“突然的”和“非本意的”之形式要件，但它并不同时具备“外来的”，特别是“非疾病的”之客观要件，故不在双方约定的意外伤害保险承保范围内。

举证责任分配上，受益人必须首先承担“被保险人的伤亡是由保险责任范围内的原因所引起的”客观举证责任，免责条款的法律性质只不过是一种提示性规定。若从不利保险人解释原则出发，在没有对“意外伤害”含义进行分析的前提下，直接援引免责条款，要求保险公司证明除外责任，逻辑上有本末倒置之嫌。且实践中，受“入土为安”等传统观念影响，受益人在忍受失去亲人的重大心理创伤情形下，难以理性接受尸检的建议，而保险公司又无强制要求其尸检的权利。若通过尸检可以查明死因而受益人拒绝导致证据灭失，则不能证明其已尽“所能提供”的义务，此时苛求保险公司举证也有失公允。同时，“被保险人、受益人只要其完成基本的举证责任即可”可能诱发道德风险，刺激保险欺诈案件的发生。在保险行业尚不发达的情况下，应合理分配举证责任，在维护被保险人、受益人利益的同时，也应适当兼顾保险人的正当利益，以促进保险事业的健康发展。